Schlaganfall, Schritt für Schritt.

Das Gehirn braucht ständig Blut

Das Gehirn wiegt etwa 1,2 bis 1,4 Kilogramm, rund 2 Prozent des Körpergewichts. Trotzdem bekommt es etwa 15 Prozent des Blutes, das das Herz pumpt. Vier Schlagadern führen es hinauf: vorne am Hals je eine innere Halsschlagader (Arteria carotis interna), hinten durch die Halswirbel je eine Wirbelarterie. An der Hirnbasis sind sie zu einem Ring verbunden. Von dort verteilen die vordere, mittlere und hintere Hirnarterie das Blut. Die hellen Wellen in den Gefäßen zeigen den Blutfluss.

Fachlich (Beispielwerte): Hirndurchblutung etwa 50 ml je 100 g Gewebe und Minute, rund 15 % des Herzzeitvolumens und etwa 20 % des Sauerstoffverbrauchs in Ruhe. Gefäßring an der Hirnbasis (Circulus arteriosus Willisii), bei vielen Menschen unvollständig. Am häufigsten betroffen ist das Stromgebiet der Arteria cerebri media.

Vom Herz ins Gehirn

Bei Vorhofflimmern (unregelmäßiger, schneller Takt der Vorhöfe) ziehen sich die Vorhöfe nicht mehr richtig zusammen. Im linken Herzohr, einer kleinen Ausbuchtung des linken Vorhofs, fließt das Blut dann langsam und kann ein Gerinnsel bilden. Löst es sich, trägt das Blut es über die Hauptschlagader (Aorta) und die Halsschlagader ins Gehirn. Dort bleibt es in einer Arterie stecken, die enger ist als das Gerinnsel. Wie Vorhofflimmern im EKG aussieht, zeigt der Herz-Effekt 399.

Fachlich (Beispielwerte): Kardioembolischer Schlaganfall. Vorhofflimmern erhöht das Schlaganfallrisiko etwa um das Fünffache; bei nicht valvulärem Vorhofflimmern entstehen die meisten Thromben im linken Vorhofohr. Weitere Emboliequellen: Plaques der Arteria carotis (arterio-arterielle Embolie), Wandthrombus nach Herzinfarkt. Über ein offenes Foramen ovale kann ein Gerinnsel aus den Venen ins linke Herz und weiter ins Gehirn gelangen (paradoxe Embolie).

Verengte Halsschlagader

Nicht jedes Gerinnsel kommt aus dem Herz. Am Hals teilt sich die Halsschlagader. Genau dort lagern sich oft Fett und Kalk an der Gefäßwand ab (Plaque). Die Ader wird eng, und kleine Stücke können abbrechen und ins Gehirn fliegen. Die Lupe zeigt die Engstelle. Ist eine starke Verengung schuld an einer TIA oder einem leichten Schlaganfall, wird sie meist in den nächsten zwei Wochen operiert oder mit einem Stent geweitet.

Fachlich (Beispielwerte): Symptomatische Karotisstenose 70 bis 99 %: Endarteriektomie empfohlen, bei 50 bis 69 % vorgeschlagen, möglichst innerhalb von 14 Tagen nach dem Ereignis. Stent (CAS) erwägen vor allem bei Patienten unter 70 Jahren. Asymptomatische Stenose 60 bis 99 %: Operation nur bei erhöhtem Risiko trotz bester medikamentöser Behandlung. Nachweis meist mit Ultraschall (Duplexsonografie). Abgebildet ist eine Plaque an der Gabel der linken Arteria carotis.

Ein Gefäß ist verschlossen

Steckt das Gerinnsel in der mittleren Hirnarterie fest, bekommt das Gewebe dahinter kein Blut mehr. Das ist der häufigste Schlaganfall, der Hirninfarkt (ischämischer Schlaganfall): etwa 8 von 10 Schlaganfällen entstehen so. Blau gefärbt ist das Gebiet, das jetzt zu wenig Sauerstoff bekommt. Die Lupe zeigt den Blick ins Gefäß: Die Blutkörperchen stauen sich vor dem Gerinnsel.

Fachlich (Beispielwerte): Ischämischer Schlaganfall etwa 80 bis 85 %. Ursachen nach TOAST: Makroangiopathie, Kardioembolie, Mikroangiopathie (lakunär), andere, unklar. Abgebildet ist ein Verschluss im Hauptstamm der linken Arteria cerebri media (M1-Segment). Typisch: Halbseitenlähmung rechts, betont Arm und Gesicht, Aphasie, Blickwendung nach links.

Der Vorbote: TIA

Manchmal verschwinden die Zeichen nach wenigen Minuten wieder. Das ist eine vorübergehende Durchblutungsstörung (TIA). Ein Gerinnsel hat ein Gefäß kurz verschlossen und sich wieder gelöst, die Ursache ist aber noch da. Im Bild löst sich das Gerinnsel, das blaue Gebiet erholt sich. In den ersten Tagen ist das Risiko für einen echten Schlaganfall am höchsten, deshalb trotzdem sofort 144.

Fachlich (Beispielwerte): TIA: vorübergehende fokale Ausfälle durch Minderdurchblutung ohne Infarkt in der Bildgebung. Bei rascher Abklärung in spezialisierten Zentren (TIAregistry.org) lag das Schlaganfallrisiko bei 1,5 % nach 2 Tagen, 2,1 % nach 7 Tagen, 3,7 % nach 90 Tagen und 5,1 % nach einem Jahr. Abklärung innerhalb von 24 Stunden. Bei hohem Risiko (ABCD² ab 4) ASS plus Clopidogrel für 21 Tage.

Ein Gefäß ist geplatzt

Die zweite Art: Ein Gefäß im Gehirn platzt und Blut tritt ins Gewebe aus (Hirnblutung). Das Blut drückt auf das Gewebe rundherum. Etwa 1 bis 2 von 10 Schlaganfällen sind Blutungen. Häufigste Ursache ist jahrelang zu hoher Blutdruck, der kleine Gefäße tief im Gehirn schwächt. Von außen sieht man das nicht, deshalb ist das Gehirn hier waagrecht aufgeschnitten. Ob Verschluss oder Blutung, zeigt erst ein Bild im Krankenhaus (CT oder MRT). Von außen lassen sich beide nicht sicher unterscheiden.

Fachlich (Beispielwerte): Intrazerebrale Blutung etwa 10 bis 15 %, Subarachnoidalblutung etwa 5 % (meist Aneurysma, typisch plötzlicher, heftigster Kopfschmerz). Hypertensive Blutungen liegen typisch in Stammganglien, Thalamus, Pons und Kleinhirn; abgebildet ist eine Stammganglienblutung links. Vor jeder Lyse ist eine Bildgebung nötig.

Blutung unter der Hirnhaut

Eine seltenere Blutung: An einer Arterie des Gefäßrings hat sich eine kleine Aussackung gebildet (Aneurysma). Platzt sie, läuft Blut unter die Hirnhaut und in die Furchen an der Hirnbasis, nicht ins Gewebe. Typisch ist ein schlagartiger, nie gekannter Kopfschmerz, oft mit Nackensteife, Übelkeit oder kurzer Bewusstlosigkeit. Auch ohne Lähmung sofort 144.

Fachlich (Beispielwerte): Subarachnoidalblutung etwa 5 % aller Schlaganfälle, nicht traumatisch zu etwa 85 % durch ein geplatztes Aneurysma am Circulus Willisii. Donnerschlagkopfschmerz mit Höhepunkt innerhalb von Sekunden bis Minuten. Diagnose mit CT. Das Aneurysma wird möglichst innerhalb von 24 Stunden verschlossen (Coiling oder Clipping), in einem erfahrenen Zentrum. Abgebildet ist ein Aneurysma an der Arteria communicans anterior.

Zeit ist Hirn

Bei einem Verschluss stirbt das Gewebe nicht auf einmal. In der Mitte (Kern, grau) ist es schnell verloren. Rundherum liegt eine Randzone (blau), die über Umwege noch etwas Blut bekommt und eine Zeit lang zu retten ist. Mit jeder Minute wächst der Kern in die Randzone hinein. Ziehen Sie den Regler.

Fachlich (Beispielwerte): Infarktkern und Penumbra (minderdurchblutet, Funktion ausgefallen, aber noch erhaltbar). Schätzung nach Saver 2006 für einen typischen Verschluss eines großen Gefäßes: je Minute 1,9 Millionen Neurone, 14 Milliarden Synapsen, 12 km Nervenfasern. Das Wachstum hängt stark von den Umgehungskreisläufen (Kollateralen) ab; der Regler zeigt ein vereinfachtes Beispiel. Marken: Lyse meist bis 4,5 h, Thrombektomie meist bis 6 h, bei ausgewählten Patienten mit passender Bildgebung bis 24 h.

Erkennen mit dem FAST-Test

1. FFace, Gesicht: Bitten Sie die Person zu lächeln. Hängt ein Mundwinkel?
2. AArms, Arme: Beide Arme nach vorn strecken, Handflächen nach oben. Sinkt ein Arm ab?
3. SSpeech, Sprache: Einen einfachen Satz nachsprechen lassen. Klingt es verwaschen, fehlen Wörter?
4. TTime, Zeit: Schon ein Zeichen genügt: sofort 144. Uhrzeit merken, wann es begonnen hat.

Auch plötzliche Sehstörung, starker Schwindel mit unsicherem Gang oder ein plötzlicher, heftigster Kopfschmerz können Zeichen sein. Verschwinden die Zeichen nach Minuten wieder, trotzdem 144: Das kann ein Vorbote sein (TIA). Bis die Rettung da ist: nichts zu essen, nichts zu trinken und keine Tabletten geben, auch kein Aspirin. Das Schlucken kann gestört sein. Den Oberkörper leicht hoch lagern. Ist die Person bewusstlos, in die stabile Seitenlage bringen.

Fachlich (Beispielwerte): BE-FAST ergänzt Balance (Gleichgewicht) und Eyes (Sehen). Präklinische Skalen für große Gefäßverschlüsse (zum Beispiel RACE) helfen bei der Wahl einer Klinik mit Thrombektomie. Entscheidend für die Behandlung ist der Zeitpunkt „zuletzt gesund gesehen“. Im Bild leuchten Bewegungsrinde (Gesicht, Arm) und Sprachzentrum.

Behandlung: das Gefäß wieder öffnen

Im Krankenhaus zeigt zuerst ein Bild (CT oder MRT), ob ein Gefäß verschlossen ist oder blutet. Bei einem Verschluss gibt es zwei Wege, oft gemeinsam: Ein Medikament über die Vene löst das Gerinnsel auf (Lyse), meist bis etwa 4,5 Stunden nach Beginn. Steckt ein großes Gerinnsel fest, holt ein dünner Schlauch (Katheter), meist von der Leiste aus vorgeschoben, es heraus (Thrombektomie), meist bis 6 Stunden, bei passenden Bildern bis 24 Stunden. Probieren Sie beide Wege aus.

Bei einer Blutung wird der Blutdruck gesenkt. Die Wirkung blutverdünnender Mittel wird mit Gegenmitteln gestoppt. Manchmal ist eine Operation nötig. Behandelt wird auf einer Schlaganfall-Station (Stroke Unit), in Österreich gibt es 38 davon. Dort arbeiten Ärztinnen und Ärzte, Pflege und Therapie eng zusammen; so überleben mehr Menschen und mehr können wieder selbstständig leben. Abgestorbene Nervenzellen wachsen nicht nach, aber gesunde Bereiche können mit Übung Aufgaben übernehmen.

Fachlich (Beispielwerte): Intravenöse Thrombolyse mit Alteplase oder Tenecteplase bis 4,5 h, ausgewählt mit Bildgebung auch später (zum Beispiel unklarer Beginn mit DWI-FLAIR-Mismatch). Mechanische Thrombektomie bei Verschluss großer Gefäße (ICA, M1, ausgewählt proximale dominante M2) bis 6 h. Von 6 bis 24 h bei ausgewählten Patienten mit passender Bildgebung (meist Perfusion), nach neuen Studien auch bei größerem Infarktkern. Bei Verschluss der A. basilaris bis 24 h, vor allem bei schweren Ausfällen (NIHSS ab 10). Bei Verschlüssen mittlerer und kleiner Äste zeigte die Thrombektomie keinen Nutzen. Tenecteplase wird als einmalige Spritze gegeben (0,25 mg/kg). Ziel Tür bis Nadel unter 60 Minuten; in Österreich gelang das 2024 bei knapp 72 % der Lysen (Stroke-Unit-Register).

Vorbeugen

Etwa 9 von 10 Schlaganfällen hängen mit Dingen zusammen, die man beeinflussen kann. Am schwersten wiegt hoher Blutdruck: Er ist an fast jedem zweiten Schlaganfall beteiligt. Deshalb zuerst den Blutdruck gut einstellen. Vorhofflimmern sollte erkannt werden, etwa durch Pulstasten oder ein EKG. Wer Vorhofflimmern hat, bekommt meist ein blutverdünnendes Mittel (Antikoagulation), das Gerinnsel im Herzohr verhindert; die Ärztin oder der Arzt wägt dabei das Blutungsrisiko ab. Dazu: nicht rauchen, Bewegung, Blutzucker und Blutfette im Zielbereich, wenig Alkohol. Nach einem Schlaganfall senken Medikamente und Nachsorge das Risiko für einen zweiten. Zurück zum Herz 399.

Fachlich (Beispielwerte): INTERSTROKE (32 Länder): zehn beeinflussbare Faktoren erklären zusammen etwa 91 % des bevölkerungsbezogenen Risikos, Bluthochdruck allein etwa 48 %. Blutdruckziel in der Sekundärprävention meist unter 130/80 mmHg, wenn vertragen. Vorhofflimmern: orale Antikoagulation, bevorzugt direkte orale Antikoagulanzien, Indikation nach CHA₂DS₂-VA-Score (ESC 2024). Karotisstenose mit Beschwerden: Operation oder Stent je nach Grad, möglichst innerhalb von 2 Wochen. Nach TIA mit hohem Risiko (ABCD² ab 4) oder leichtem Schlaganfall (NIHSS bis 3) ohne Ursache im Herzen: ASS plus Clopidogrel für 21 Tage, Beginn möglichst innerhalb von 24 Stunden, danach ein Plättchenhemmer allein.

Sprachzentrum: Sprechen

Links vorn liegt das Sprachzentrum (Broca-Areal). Hier wird das Sprechen geplant: Wörter werden zu Sätzen zusammengesetzt. Ist es betroffen, findet die Person die Worte nicht und spricht stockend, im Telegrammstil, versteht aber meist gut. Bei den meisten Menschen liegt die Sprache in der linken Hirnhälfte. Versorgt wird es von der mittleren Hirnarterie.

Fachlich: Motorische (Broca-)Aphasie, Gyrus frontalis inferior der dominanten Hemisphäre, häufig mit Hemiparese rechts; Mediastromgebiet, oberer Ast.

Sprachzentrum: Verstehen

Links seitlich, etwa über dem Ohr, liegt das Zentrum für das Sprachverständnis (Wernicke-Areal). Ist es betroffen, spricht die Person flüssig, aber mit falschen oder erfundenen Wörtern, und versteht selbst wenig. Oft merkt sie es nicht.

Fachlich: Sensorische (Wernicke-)Aphasie, hinterer Gyrus temporalis superior der dominanten Hemisphäre; Mediastromgebiet, unterer Ast.

Bewegungsrinde

Ein Streifen quer über die Mitte des Gehirns steuert die Muskeln. Jede Hirnhälfte steuert die andere Körperseite: Ein Schaden links lähmt die rechte Seite. Gesicht und Arm liegen seitlich (mittlere Hirnarterie), das Bein oben an der Mittellinie (vordere Hirnarterie).

Fachlich: Gyrus praecentralis mit somatotoper Gliederung: kontralaterale Hemiparese, brachiofazial betont beim Mediainfarkt, beinbetont beim Anteriorinfarkt.

Gefühlsrinde

Direkt hinter der Bewegungsrinde kommt an, was die Haut spürt. Ausfall: Taubheit, Kribbeln oder verändertes Gefühl auf der anderen Körperseite.

Fachlich: Gyrus postcentralis: kontralaterale Hemihypästhesie, Störung von Lage- und Berührungssinn.

Sehrinde

Ganz hinten liegt die Sehrinde. Jede Seite verarbeitet die gegenüberliegende Hälfte dessen, was beide Augen sehen. Ausfall links: Die rechte Hälfte des Blickfelds fehlt, auf beiden Augen. Versorgt wird sie von der hinteren Hirnarterie.

Fachlich: Okzipitallappen, Area striata: homonyme Hemianopsie zur Gegenseite, oft mit Aussparung der Makula; Posteriorstromgebiet.

Kleinhirn: Gleichgewicht

Hinten unten liegt das Kleinhirn. Es stimmt Bewegungen fein ab und hält das Gleichgewicht. Ausfall: Schwindel, Erbrechen, unsicherer, breitbeiniger Gang, Zittern beim Greifen, auf derselben Körperseite. Versorgt wird es von Ästen der Wirbel- und der Basilararterie.

Fachlich: Ipsilaterale Ataxie, Dysmetrie, Nystagmus; PICA, AICA, SCA. Große Kleinhirninfarkte können anschwellen, den Hirnstamm abdrücken und den Abfluss des Hirnwassers blockieren (Hydrozephalus); dann kann eine Operation nötig sein.

Hirnstamm: Lebenswichtiges

Der Hirnstamm verbindet Gehirn und Rückenmark. Hier liegen Atmung, Kreislauf, Schlucken, Augenbewegungen und alle Bahnen in den Körper. Ausfall: Doppelbilder, Schluckstörung, Schwindel, Lähmungen, im schlimmsten Fall Bewusstlosigkeit. Versorgt wird er von der Basilararterie, im untersten Teil (verlängertes Mark) von den Wirbelarterien.

Fachlich: Gekreuzte Symptomatik (Hirnnerv auf der Seite des Schadens, Lähmung gegenüber). Basilarisverschluss ist lebensbedrohlich. Thrombektomie bis 24 Stunden nach „zuletzt gesund gesehen“, vor allem bei schweren Ausfällen (NIHSS ab 10).

Stirnhirn: Antrieb und Verhalten

Ganz vorn liegen Antrieb, Planen, Aufmerksamkeit und Verhalten. Ausfall: Antriebslosigkeit, verändertes Wesen; bei großen frischen Schlaganfällen wenden sich die Augen oft zur kranken Hirnseite. Vorne innen versorgt die vordere Hirnarterie, seitlich die mittlere.

Fachlich: Präfrontaler Kortex: Abulie, Enthemmung; frontales Augenfeld (Blickwendung zur Seite der Läsion); Anterior- und Mediastromgebiet.

Rechte Hirnhälfte: Aufmerksamkeit

Ein Schlaganfall in der rechten Hirnhälfte kann dazu führen, dass die Person die linke Seite nicht mehr beachtet (Neglect). Sie isst nur die rechte Hälfte vom Teller oder stößt links an. Die Augen sehen meist noch, aber die Aufmerksamkeit fehlt, und oft merkt die Person es selbst nicht. Für Angehörige ist das wichtig, etwa beim Gehen oder im Straßenverkehr.

Fachlich: Halbseitige Vernachlässigung, meist nach Schaden der nicht dominanten (rechten) Hemisphäre, typisch temporoparietal im Mediastromgebiet, oft mit fehlender Krankheitseinsicht (Anosognosie). In einer Kohorte von 1.281 akuten Schlaganfällen: Neglect bei 43 % mit rechtsseitigem und 20 % mit linksseitigem Schaden, nach 3 Monaten noch 17 % bzw. 5 %.

Vordere Hirnarterie

Sie versorgt die Innenseite der Hirnhälften vorn und oben. Verschluss: Lähmung vor allem des Beins auf der anderen Körperseite, oft mit Antriebsstörung.

Fachlich: Arteria cerebri anterior, etwa 1 bis 3 % der Hirninfarkte; beinbetonte kontralaterale Parese, Abulie, Blasenstörung.

Mittlere Hirnarterie

Die größte Hirnarterie versorgt den größten Teil der Außenseite. Verschluss: Halbseitenlähmung, betont Arm und Gesicht, auf der linken Seite oft Sprachstörung. Hier sitzt der häufigste Schlaganfall.

Fachlich: Arteria cerebri media, Hauptstamm M1 mit lentikulostriären Ästen zu den Stammganglien, Aufzweigung in M2. Kontralaterale Hemiparese brachiofazial, Hemihypästhesie, Aphasie (dominant) oder Neglect (nicht dominant).

Hintere Hirnarterie

Sie versorgt den hintersten Teil des Gehirns (Hinterhauptslappen), die Unterseite des Schläfenlappens und Teile der Hirnmitte (Thalamus). Verschluss: Eine Hälfte des Blickfelds fällt aus, manchmal mit Gedächtnisstörung.

Fachlich: Arteria cerebri posterior, meist aus der Arteria basilaris: homonyme Hemianopsie, bei Thalamusbeteiligung Sensibilitätsstörung, bei beidseitigem Befall Gedächtnis- und Sehstörungen.

Wirbel- und Basilararterie

Die beiden Wirbelarterien vereinigen sich zur Basilararterie. Sie versorgen Hirnstamm und Kleinhirn. Verschluss: Schwindel, Doppelbilder, Schluckstörung, bis zur Bewusstlosigkeit. Lebensgefährlich.

Fachlich: Vertebrobasiläres Stromgebiet: Hirnstamm, Kleinhirn, über die Posterior Okzipitallappen und Thalamus. Basilaristhrombose mit hoher Sterblichkeit ohne Rekanalisation.